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2012/9/27
SARS榮總急先鋒
那一年,SARS風暴來襲
SARS嚴重急性呼吸道症候群是世界衛生組織於2003年3月15日所公布名稱,在這之前稱非典型肺炎。感染的特點為發生瀰漫性肺炎以及呼吸衰竭,因為比過去所知病毒、細菌引起的非典型肺炎較為嚴重,因此取名為嚴重急性呼吸道症候群(severe acute respiratory syndrome, SARS)。
SARS的由來
SARS在2002年11月初在中國廣東省河源市最早出現(世界衛生組織指源頭是在廣東順德[1])。中國學者認為,最初的病人王杏初是在接觸果子狸的過程中感染病毒。由於病者出現肺炎病症,所以當時將之歸入非典型肺炎類別,中國媒體普遍簡稱其為「非典」或「非典肺」(Atyptical Pneumonia)。
致病因子(Infectious agent)2003年4月16日世界衛生組織正式宣布,SARS的致病原為新發現的冠狀病毒,並被正式命名為「SARS病毒」。發生嚴重急性呼吸道症候群之起源目前尚無定論,不過一般認為可能的源頭來自大陸;2002年11月至2003年2月中,廣東發生非典型肺炎疫情流行。證據顯示,續發的香港疫情,為一廣東教授個案所引起,該個案於2003年2月中下旬抵港住宿九龍某酒店,並將病毒傳播給酒店工作人員及客人。廣東教授個案發病住院後,因醫院未能即時發現採取隔離措施,致爆發院內感染,同時藉由受感染之住宿該酒店國際旅客散布全球。其後,世界衛生組織於2003年3月底證實,廣東的非典型肺炎就是現在的SARS。根據世界衛生組織2003年12月31日的統計資料(資料期間:2002年11月1日至2003年7月31日)顯示,全球共發現8,096例SARS可能病例,且造成774例死亡,其中主要受感染的有中國(5,327例)、香港(1,755例)、臺灣(346例)、加拿大(251例)及新加坡(238例)等國家。
SARS臨床特性
嚴重急性呼吸道症候群的主要症狀為發高燒(>38℃)、咳嗽、呼吸急促或呼吸困難。可能伴隨其他症狀,包括:頭痛、肌肉僵直、食慾不振、倦怠、意識紊亂、皮疹及腹瀉,胸部X光檢查可發現肺部病變。嚴重急性呼吸道症候群最嚴重時會出現瀰漫性肺炎,氧氣交換下降,導致肺部缺氧,所以病人會呼吸困難、缺氧,甚至導致死亡。
SARS如何傳到台灣
3月中旬世界衛生組織因香港及越南河內陸續出現所謂「非典型肺炎」病例後,提出肺炎流行之警訊,台灣於3月14日媒體開始出現相關新聞報導,而台大醫院感染管制小組成員於3月14日上午獲知一中年婦人因發燒及疑似肺炎於急診處就診中,並且其先生早先已因肺炎,呼吸衰竭而入住本院加護病房治療中,此訊息轉報給正在門診看診之感管負責人張上淳主任後,立即指示將該二人分別安排住入隔離病室中加以隔離(當時尚未看到相關媒體報導或任何衛生主管機關的通知)。當日下午始得知此消息於某媒體已加以報導,並猜測是否與港越及大陸之非典型肺炎相關,甚至是否禽流感等特殊之感染,同時當日下午經由管道得知相關之外電報導。因此於3月14日傍晚台大緊急召開感管小組臨時會議,會中決議提升對這兩位病人之隔離防護措施至等同於生物實驗室第三等級之防護措施,緊急啟動許多相關人員及必要之設備,於星期六及星期日小組成員均全天加班以應付此緊急狀況。3月17日(星期一)再進行小部份措施之修正,並依世界衛生組織3月15日所訂之名稱更正為嚴重急性呼吸道症候群(Severe Acute Respiratory Syndrome; SARS)感染管制措施,而後的一星期內陸續與急診及門診單位協調訂定,急診及門診部份之相關感管措施及流程。這些措施使得診治台灣的前幾例病例時,未造成台大院內醫護人員及其他醫療人員發生感染,使得台灣免於像香港、越南河內、新加坡、加拿大多倫多一樣,因大量醫護人員受感染而成為境內大流行之情形。台灣在3月13日發現第一個SARS病例,是台北市台大醫院接收的勤姓台商,疫情在最初的一個月受到控制,維持零死亡、零社區感染、零境外移出的「三零紀錄」。但佷不幸!到了4月中,台北市和平醫院傳出全台灣第一宗集體感染SARS事件後,行政院在4月24號中午決定將整間醫院關閉,院內的病人、醫護人員及探病家屬約9百多人全部要留在醫院內14日進行隔離觀察,是台灣第一家因集體感染而關閉的醫院。而和平醫院的集體感染SARS,亦是疫情在全台灣擴散的開始。4月28日,台灣出現第一名因SARS感染而死亡的病例(曾姓病患,赴台探親的淘大花園住戶之弟)。4月29日仁濟醫院而院內感染SARS事件封院。五月一日和平醫院護理長陳靜秋病逝於林口長庚醫院,是台灣第一個染SARS死亡的醫護人員。五月八日世界衛生組織將台北列為旅遊警示區。之後陸續有多間大型醫院相繼發生疑似院內集體感染,並有多位醫護人員感染SARS而殉職。至7月5號,台灣從世界衛生組織的SARS疫區除名,衛生署疾病管制局統計的累計可能病例為697例,死亡人數是83例。
台北榮總救SARS急先鋒江啟輝教授主仼醫師回憶錄
起初,台大醫院認為感染控制做得相當嚴謹;但不料急診室被汚染,最後還是得關閉急診。和平醫院與仁濟醫院相繼產生SARS院內感染之後,一般的私人醫院擔心SARS的高傳染力具有相當的危險性,而不敢收治此類病患;一般其他的病患也擔心被傳染不敢前來就診,這樣一定會影響醫院的業績,於是,行政院衛生署希望醫學中心能代替政府來收治這些具有高度傳染的病人,所以衛生署命令台北榮總要收治由仁濟醫院轉來的14名病患。當時,院方在第一天將這些病人先安排到急診室外的隔離區,我則奉命在同時強化我所負責的A144病房的感染控制與準備收治這類病患,包括:這類病人的進出方式,醫護人員的動線與自我的保護措施。我們將前面入口6人床的健保床變成醫護人員穿着隔離衣帽,佩戴N95口罩,防護鞋套與眼罩的準備區,以及從SARS隔離病房出來後,謹慎脫去隔離衣帽與配件的緩衝區,務必做到不要汚染環境,而且使用特別規畫的專門公用浴廁沖洗淨身後才能穿回自己的衣物離開病房回至自已的辦公室。
當時SARS已有死亡病例與醫護人員傷亡紀錄,使得大家談SARS色變!其實,醫護人員對SARS並沒有完整的知識,也都沒有照顧SARS病人的經驗,面對突如其來的高傳染高死亡率的陌生疾病,卻要冒著死亡的威脅與恐懼,站在第一線上醫治與照護SARS病患,心中也是擔憂與害怕。而我身為呼吸感染免疫科主任並兼任A144病房主任,有著以往身為上校軍醫堅韌的軍人特質,所以自告奮勇成為榮總第一位直接照顧SARS的醫師。我先安排把所有肺結核病患轉至常青樓,再將原來肺結核負壓隔離病房完全做為收治SARS的病房;同時教導住院醫師與護理師如何正確穿脫隔離防護衣以避免被感染,以及防止把SARS病毒汚染環境再傳給其他人導致院內感染。在期間參與了院內SARS診治醫療照顧準則的制定,每天參加院內SARS小組會。然而,因為SARS患者常產生呼吸衰竭,原本的護理站沒有像加護病房配備的影像與心肺功能監視器,這個重要的監測系統在短短一星期完成改善,讓醫師能夠很快得知病人的病況,若有變化發生也可較快進行處理急救以降低死亡率。
SARS在台灣起初從境外大陸傳至台灣,從原本的個案後卻導致院內感染,從北再經由交通傳染至中南部,全國草木皆兵,人們除非不得已皆儘少外出,不去公共場所,不去醫院,不交際不應酬,不娛樂,只待在家裏;即便非得外出,也戴上口罩,減少互動,人際關係也變得冷漠。因為剛開始病人死亡率高,醫護人員也被感染甚而死亡,和平醫院淪陷、台大醫院急診室因院內感染而關閉,很多醫師也怕照顧SARS 病人因此有部份醫師離開醫院。台北榮總我是第一個直接照顧病患的醫師,而且很不湊巧在前幾天扭傷腳踝,必須拿柺杖輔助才能走路。每天都得穿上厚厚的隔離衣,再戴上不透氣的N95口罩,既悶又熱!還是依然身先士卒帶領A144病房的醫護人員進入隔離病房中醫治SARS重症病患,除了指導與監督嚴謹的隔離流程及治療措施,也不忘時時給同仁們打氣,與他們一起並肩作戰,讓第一線的醫護人員能感受到支持,可以比較安心工作。記得我收治SARS病患的第一天,走在醫院裡看見人人都帶著口罩,進入電梯後,卻好像每個人都離我遠遠地,使我有點傷感,到員工餐廳也是一個人單獨坐著吃飯。幾天後,醫院希望照顧SARS的醫護人員也須自我隔離,於是,醫院每天照三餐送便當至病房,讓我們在病房單位內用餐。雖然,那二個月被隔離在病房單位內專心照顧病人,既辛苦又危險!我不顧一切把病危病人救回來是很快樂的,但我的家人常打電話來問候,我想他們一定很擔心我的安危,最終我們A144病房的所有醫護同仁共同拯救了14位呼吸衰竭的SARS病人。
也因為自我隔離,讓我必須天天24小時在醫院裡,除了進入隔離病房執行臨床醫療外,就是每天上網看SARS的國外最新文獻,思考出救治SARS病患的方法,每天參加院務SARS會議,提出治療準則與防疫的方法。面對病人家屬時,除了報告病人目前的病况,還要安慰病人家屬,甚至曾有焦急的家屬在我的辦公室裡向我下跪,希望我一定要從死神手中把他們的親人救回來!我告訴他們,我不是神,也不是萬能!但是一定會盡全力搶救病人!印象中,最深刻的是從仁濟醫院轉來的第一批病人,其中的翁姓護理長,很是盡責!初到時還能指揮所有的病人要如何配合我們醫院的措施;但是,到了第二天就呼吸衰竭,需要實施插管使用呼吸器。另外一位女放射師因為呼吸衰竭己經插管使用呼吸器治療,是這一批患者中病情最嚴重的!經過我們一個多星期的悉心照顧,已進展到可以拔管離開呼吸器自行呼吸。可是,病人因為可以說話,既高興又擔心來不及交代家屬重要事情,所以一直打電話與家人不停說話,到了第二天便再度呼吸衰竭,於是二度插管使用呼吸器且合併多種細菌感染;此時最感激健保局可讓醫師無限制使用所有高貴的醫療藥品。經過一個多月後,此病人也順利救活並安然返家。早期衛生署訂定的治療準則是根據香港與國外而制定,但我個人因對急性呼吸窘迫症候群有很多臨床經驗與動物研究心得,所以我會依個人的病情在適當的時機,選擇適當劑量的類固醇使用,是選擇性並非全面性,這樣不僅可以讓病人提早產生抗體而且副作用最少。因為我深知目前病毒無藥可殺,只有靠自體產生免疫力才能把病毒殺死;所以,使用大量類固醇可能產生免疫力降低,因而延遲病情,但有些病人發炎太強烈時可能產生很厲害的急性肺損傷,而導致休克。因為類固醇仍然是目前最強的抗炎藥物。所以我只在血壓降低或即將休克時,才給予大量類固醇,等血壓已經回穩就可以減少類固醇的量。所以我的病人並無產生股骨頸壞死的案例。早期對SARS的診斷是旅遊接觸史,但以後只要有發燒與呼吸道症狀時就會被懷疑感染SARS,而且所有接觸者都會被強迫隔離。
我們在臨床早期發現SARS可分為輕、中、重病情與快速胸部x光的變化,並根據此臨床現象發表了一篇論文,以供國人參考。在追蹤八個月之後,研究早期此病的特色,何種實驗室數值與病情嚴重度有關,且我照顧的病人並沒有死亡的案例,經過八個月後依肺功能與胸部電腦斷層的變化,再發表一篇論文。此篇論文發表於國外知名的醫學期刋,且獲得主編親自評論,表示此論文被美國學者重視,我因而身感驕傲!抗SARS英雄雖然辛苦且危險,但能救人並且發表論文供臨床參考是值得的。
這次SARS事件,讓我深深感到人的脆弱!可能因新流感而快速致死。生死有命,富貴在天,要珍惜寶貴的每一天。醫學可以治療的病,只有細菌或少數的病毒感染,而其他慢性病卻只能做到控制病情而已;所以醫學仍有很大的進步空間。SARS流行暴露人性的弱點,有人因無知而逃之夭夭,但也有人表現人性的光明面,因為有些人很勇敢,明知危險仍自告奮勇的搶救病人,真是兩極化。在此,也感懷那些陣亡的醫護人員。
網路新聞報導
【大紀元6月9日報導】(中央社記者劉得倉台北九日電)
擔任仁濟醫院護理長的翁女士,因照顧SARS病患而感染,在轉送台北榮民總醫院經歷四十天的住院治療後,今天痊癒順利出院,她感謝榮總醫療團隊的照顧,如果自己身體許可,她願意再到第一線照顧病患,同時期勉SARS病患不要輕言放棄。
台北榮總指出,翁護理長曾經在四月十九日照顧嚴重急性呼吸道症候群SARS疑似病患,並在二十二日開始出現發燒及全身酸痛的症狀,四月二十五日在仁濟醫院接受靜脈注射點滴及抗生素治療但無效後,四月三十一日轉入本院隔離病房接受治療。
榮總胸腔部呼吸免疫科主任江啟輝指出,當時她的胸部X光呈現兩側肺部均有浸潤現象,抽血檢驗的結果顯示白血球、發炎指數及LDH都偏高,但淋巴球數目降低,立即給予抗病毒藥物、免疫球蛋白及抗生素治療。在住院治療的第二天,即五月一日胸部X光於開始出現肺部浸潤增多情況,系列動脈血氣體分析也顯示有呼吸衰竭情形,同時呈現發炎指數升高及淋巴球數目過低;五月三日進行氣管插管,接受呼吸器輔助呼吸,並給予抗生素及大量類固醇治療。五月六日胸部X光顯示肺炎病灶改善,於八日開始退燒,十二日成功脫離呼吸器,並停止使用抗生素治療,逐漸減少靜脈類固醇的劑量,改成口服劑型治療。
江啟輝指出,翁護理長經過治療後,病況逐漸改善,目前自行呼吸平順,抽血檢驗顯示已恢復正常,而胸部X光檢查顯示,肺部僅殘餘少許的浸潤現象,目前僅出現輕微咳嗽現象。翁護理長說,非常感謝榮總醫護人員對她的細心照顧,在抗SARS過程中,醫護人員受到許多不一樣眼光的對待,她希望大家能正常看待他們,同時如果身體允許,她願意再回到照顧病人的第一線。今天前來迎接她的還有她的先生、小孩和親友們,大家也為她準備蛋糕,齊聲高唱生日快樂歌,慶祝她的重生與康復出院。
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