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國立陽明大學暨國防醫學院醫學院教授
台灣慢性阻塞性肺病學會理事長
台灣氣喘學會理事長
前任中華民國重症醫學會理事長
曾任哈佛醫學院客座副教授
近年來,對於癌症的治療雖然有進步;但對肺癌來說,若不能早期發現,早期開刀切除治療,仍然無法根治!肺癌在晚期並不適合開刀,只能靠標靶、化學、或放射治療,而且治療的目的只能延長壽命。真是談肺癌色變。根據衛生署統計,民國100年十大死因惡性腫瘤仍高居第一位,佔總死亡人口的28.0%,一年內共有42,559人死於癌症,大約每12分21秒就有一位癌症病患死亡。然而,在十大癌症中,又以肺癌居首位,佔20.1%(8,554人),約1小時1.44分全國就有一位病患死於肺癌,如此嚴重危害生命的癌症,值得我們重視。
流行病學
根據衛生署統計經過年齡校正後成標準化死亡率,癌症死亡率從民國76年(118.9人/10萬人口)至民國90年(143.1人/10萬人口)大幅度增加!而其增加原因不明,可能原因:
一、 | 經濟富裕,生活及飲食方式西化。 |
二、 | 環境汙染(如:空氣、河川或大海、大地),可能因為汽車增加與工廠林立,廢氣、廢水排放,重金屬、有害化學藥劑、農產及果樹使用殺蟲劑等汙染,或是農牧漁業的養殖,不當使用抗生素與生長激素等有毒的致癌物質。 |
三、 | 過勞與工作壓力增加,免疫力下降。 |
四、 | 醫療的進步,使癌症較容易從電腦斷層影像中早期發現,而且支氣管鏡技術在X光透視下或在電腦診斷指引下,容易進行切片檢查。另外病理學的進步,用特殊免疫螢光染色使癌症診斷更明確。 |
不過,從民國90年後至今100年的癌症死亡率(132.2人/10萬人口)有下降,原因仍不清楚,可能歸功於能較早的發現與癌症治療的進步。而壽命的延長(平均壽命:男生76歲,女生82.7歲)導致統計的罹癌總人數仍在增加中。
病因
癌症的真正原因,至今仍不完全清楚,可能因為遺傳到致癌基因,受到長期環境致癌物質的激發而導致致癌基因活化,加上自己的免疫力降低,而產生無法控制且不斷成長的癌細胞終致癌症產生。癌症是不正常細胞產生無法控制的不正常分裂,形成腫塊,此癌細胞可以局部直接侵犯其他周邊的器官或是經由血液或淋巴系統轉移至全身其他器官。導致癌症細胞產生的原因仍不清楚,可能的原因是:1.抽菸或吸入二手、三手菸。2.暴露於致癌物質環境中。3.空氣汙染。4.因肺部其他疾病,如肺結核,慢性阻塞性肺病。肺纖維化等慢性發炎與免疫力降低。5.暴露於石棉、氡氣等環境。6.病毒。7.營養不良等。
肺癌臨床症狀
通常早期並無症狀,若有症狀發現已是晚期了。根據侵犯位置或轉移地方之不同而產生不同的臨床症狀。胸部症狀:侵犯到支氣管,咳嗽、咳痰、咳血、哮鳴和喘鳴、呼吸困難。若是上腔靜脈受到腫瘤或轉移的淋巴結壓迫而阻塞,則會造成上胸壁、肩膀、頸和臉的靜脈帳大或也可造成上述部位的水腫。中央位置的腫瘤常影響到左側的喉返神經,它會造成聲帶麻痺,導致聲音沙啞;若腫瘤在頸部脊柱旁,侵犯頸部交感神經節,造成Honer’s症候群。壓迫或侵犯食道常造成吞嚥困難或吸入性肺炎,特別是有氣管食道廔管形成時。周邊區域的腫瘤侵犯到肋膜及胸壁時會造成胸痛。心包膜侵犯在少數病人會造成心包填塞,它也會造成心律不整和心臟衰竭。淋巴管阻塞常造成肋膜腔積液。全身症狀:厭食、體重減輕、疲倦、不明發燒。轉移性症狀:淋巴至前斜角肌淋巴結和鎖骨上淋巴結頭痛、聲音沙啞、吞嚥困難等。中樞神經系統:頭痛、意識不清、昏迷、半身無力等。骨轉移或骨髓轉移:骨頭痛。肝臟:肝功能異常。
腫瘤伴隨症候群(paraneoplastic syndrome):神經肌肉系統的症狀有肌無力症候群(myasthenic
syndrome)又稱Eaton-amber症候群,多數出現於小細胞癌病,和重症肌無力不同的是此症狀會隨運動而減輕。此外,有皮肌炎(dermatomyositis)或多肌炎(polymyositis)。發生時,患者也會覺得近端肌無力,有時肌肉會疼痛或觸痛。另外,凝血功能異常:不明原因的靜脈血栓,血栓常會到處游走阻塞血管。內分泌症狀:(a)高鈣血症。(b)抗利尿激素不當症候群(SIADH)。
肺癌的診斷
一、 | 症狀:因肺腺癌易長於肺週邊,不會產生症狀;但鱗狀上皮細胞肺癌較易長在較大的支氣管壁,所以有些幸運的病患因為長期咳嗽或痰有血絲而被早期發現。大部分早期發現肺癌,皆由定期胸部影像學檢查而發現。 |
二、 | 病史:抽菸史、家族癌病史。 |
三、 | 理學檢查:頸部或腋窩是否有轉移之淋巴結腫大。 |
四、 | 影像學檢查:胸部X光或電腦斷層攝影,查看是否有不正常腫瘤存在,若要確定肺癌是否轉移也要靠影像學檢查,看是否有轉移至常見的器官,如:肝、骨、腦與腎上腺。另外,頭部電腦斷層或核磁共振檢查看是否有腦部轉移、腹部超音波或腹部電腦斷層檢查看是否有轉移至肝或其他器官。全身核醫骨頭掃描看是否轉移至骨頭,利用全身正子掃描可有較高度的正確與敏感排除全身可能的轉移,且可區別出胸部腫瘤可能較像肺癌。 |
五、 | 痰液細胞學檢查:屬於較不侵犯性的檢查,但並非每位癌症病患都有痰咳出可供檢察。只有幾個不正常細胞,其判斷正確率不能100%。同時,痰液無癌細胞的發現並不能排除癌症的可能性,或許是因為癌細胞沒被咳出或沒被看出。 |
六、 | 切片組織學檢查:經由支氣管鏡檢查直接看到腫瘤,做組織切片或細胞抹片檢查。肺週邊病灶則需靠電腦斷層掃瞄或胸部超音波指引,施行切片或抹片。或是經由支氣管鏡,在X光透視或鏡內超音波的指引下做切片與抹片檢查。 |
七、 | 癌症生物學標記:目前肺癌仍缺可靠的標記。若發現癌的標記高,可能要追蹤是否是癌症;若低,也無法排除肺癌的可能性。 |
肺癌組織型態
因臨床治療需要分為非小型細胞肺癌與小型細胞肺癌。小型細胞肺癌較為惡性,大部分發現時已轉移,所以靠化療為主放療為輔。非小型細胞肺癌大致分為肺腺癌、肺鱗狀上皮細胞癌、肺大型細胞癌等。
肺癌期別
世界皆以TNM方法來評估期別,依照原來腫瘤大小位置,是否侵犯鄰近的組織來定:Tumor
(T)、侵犯肺部淋巴結的位置Node (N)、是否有肺葉他處轉移或其他器官轉移來評估轉移Metastasis
(M),共分為四期。一般而言,在第三期A以前,表示肺癌只在肺內且未侵犯鄰近組織,如:縱膈淋巴、心、大血管或肋膜,可完全以外科手術予以切除。若是三期B,則表示轉移肺內其他組織;若是轉移至其他器官,則標示為第四期,即末期。
肺癌的治療準則
肺小型細胞癌以化學治療為主放療為輔,但少部分的個案,若在嚴謹檢查下發現無轉移且只侷限在肺葉,也沒有縱膈腔淋巴轉移的病人,判斷其心肺功能可以手術者,則予以局部肺葉切除。肺非小型細胞癌者,若是在第三期A以前且包括此期並做心肺功能檢查,評估其心肺功能在肺葉組織切除後的生活品質與麻醉風險後,才接受外科手術切除原來的癌症肺葉與縱膈腔淋巴。若是第三期B則屬較晚期與第四期為末期者,僅能根據組織型態或測定癌細胞內分子路徑不正常突變,而選擇較個人化的治療。目前較常見的是,肺腺癌無抽菸女性較多上皮細胞生長因子接受器EGFR基因突變時,對此接受器酶的抑制劑(TK1)及標靶治療為第一線。若非此類病患,則根據組織型態與病人年齡與藥物的毒性來選擇較合適的癌症化學藥物,單一或組合治療,並追蹤治療效果與毒性。放射線治療可用於早期但因心肺功能太差或太老不能接受手術、小型細胞肺癌預防轉移至腦部、非小型細胞肺癌轉移至腦部的治療,因轉移至骨頭或脊椎產生不可控制的疼痛。
肺癌預後
若為第一期A,五年存活率:非小型細胞癌為50%,但小型細胞癌為38%。第一期B,分別為47%、21%。第二期A為36%、38%。第二期B為26%、18%,第三期A為19%、13%,第三期B為7%、9%,第四期為2%、1%。
肺癌預防
因癌症的真正原因仍未完全清楚,可能是遺傳了致癌基因,受到長期環境致癌物質激發而導致致癌基因活化,且自己的免疫力降低,而產生不可控制癌細胞不斷的成長而導致癌症產生。所以,如何避免已知致癌物質,增強自己的免疫力。若有抽菸者應戒菸,避免接觸致癌物質,如:石棉、砷、鎳、鉻等,與放射線物質如:氡。有癌症家族史者應早期定期胸部影像學檢查,簡重,多吃綠色蔬果,鮮魚,少吃紅肉或牛肉,不酗酒,多運動,心情保持愉快…等。政府方面,應加強管制廢氣排放及毒物汙染食物,避免人民吸進廢氣或吃到毒物汙染的食物,加強檢測各地的放射線汙染指數,積極推動各種癌症篩檢並鼓勵民眾做有效的健康檢查。