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- 自傳 - 赴美留學
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人生行腳 留美趣談: | ||||||||||
人生起起伏伏,有些記憶無法抹滅,成為一種領悟。 主冶醫師第二年我獲得公費留學的機會,於是毛遂自薦,寫履歷,選擇了兩間美國最有名的醫院─哈佛醫學院的教學醫院麻州總院MGH、梅約醫學中心Mayo Clinic,雖然Mayo Clinic仍有缺,馬上可以成行,哈佛則須等一年才有名額,但為了到心目中的世界第一等學府與醫院,我苦等一年。 1983年四月,我從台北飛至東京轉機到洛杉磯,再換乘國內航線飛抵波士頓。那時我是台灣第一個到哈佛麻州總院胸腔內科接受研究員(即博士後研究)訓練的,之前有位大陸北京協和醫學院的朱元珏教授剛受完短期訓練返回大陸。 我有個三總學長,神經內科張民基醫師當時已在哈佛Brigam Woman醫院,他來接我,因為是假日沒法找房子,只好先到他住處落腳。那天下午還有另一個台北榮總派來哈佛麻州總院培訓的高克培醫師,我們三人就一起看NBA籃賽轉播,他們看得津津有味,但對初來乍到的我來説卻惶惶不安,不知落腳何處。 第二天,張醫師要我先住旅館再說,只好到最便宜的YMCA青年旅舍投宿。房間裡只有小小的一張床,浴廁電視都是公用的,我進去才發覺全部都是黑人,在簡陋的大澡堂裡,一眼望去我最白,那一大堆白白的牙齒與高碩的身軀讓我感到恐怖極了。 我在美國才真正看到黑人並和他們相處,起初對黑人印象不好,全來自電影裡的刻板印象,後來久了才發現,其實有些黑人人很好很熱心,比穿得西裝革履眼睛長在頭頂上,一副優越人種的白人來說,要可愛多了。 住在YMCA約二星期,每天看報紙上的租屋廣告,打電話約時間去看房子,但很不幸的經常話說一半就被掛電話,我猜可能我英語不流暢,房東聼不懂,或者知道我不是美國人所以不想租,最後只好看地址親自跑一趟。有一次深夜,下著大雪,我在哈佛大學為找出租房子找到迷路,雖然穿著雪衣但手腳依然被凍僵,不一會我就冷到得設法到有暖氣的商店取暖後才能繼續走,走到了黑人區,看到醉鬼躺在街旁,三五成群喧嘩叫囂,牆上到處塗鴉,地上散著玻璃碎片,路旁車窗有的被砸爛,令我極度不安。 隻身來美的第一星期是最痛苦的,因為語言不通,生活不適,加上沒有朋友幫忙,找不到合適且便宜的房間可租,極度想念台灣,真想回家,但我拿的是公費留學,還是第一個申請到哈佛教學醫院進修的,不但不能丟臉,還要表現第一才行,所以不管怎樣必須克服萬難,於是就強迫自己看電視,找機會與同事聊天,勤學英語。當年台灣觀光還沒那麼開放,只有商務考察,也沒網路,所以各國資訊缺乏,初來美國真像劉姥姥逛大觀園,食衣住行都自己摸索,不恥下問,就像到銀行開戶辦存款,得問老美提款卡怎樣用,當時台灣還沒提款機也沒有捷運,在波士頓通行就要先看懂地圖,怎麼買票坐什麼線。 吃,也是小問題大學問。醫院有自助餐廳,排隊點菜,先看別人如何拿盤子與刀叉,如何點,看清楚上面的英文菜名外,還要注意菜的長相,不能亂猜,想清楚了是否合自己的口味再點,否則每道菜都很貴,吃起來還不一定好吃。那時公費留學每個月才五百美元(40元台幣換1塊美金),所以一定要省吃儉用。起初都覺得美國食物很難吃,所有青菜不是加沙拉就是水煮,魚永遠只有一種─炸的,較少炒煎或清蒸,沒有中式醬油與特殊調味料,吃不慣只好加塩或是A1醬番茄醬。那時台灣還沒有超市,只有傳統市場較為髒亂,魚腥味跟其他五味雜陳,來美國第一次到超市,看到很大的空間,各種食品日用品都分門別類擺放整齊又乾淨,光蘋果就堆得跟小山一樣,還有各式品種,真看傻了眼。因為那時台灣的蘋果都是進口的,一顆要50元以上,能買上一顆切片大家吃就已經感到很滿足了,在國外能看到這麼便宜又大粒的蘋果,當然萬分高興,心想,我今後早餐每天吃一顆蘋果就可以了,結果沒想到吃了一星期就投降了,再也不吃蘋果,即時回台灣也是多年後才再開始吃蘋果。 美國到處都是速食店,又快又便宜,如麥當勞、披薩、muffin 、donus ,是我在美國最先適應的美式食品。 波士頓四月還下雪而且氣候很乾,那時我只帶雪衣禦寒,不知道會乾到嘴唇乾裂皮膚乾癢,美國同事叫我買護唇膏與潤膚乳。第一天假日,下起小雨,我坐地鐵到百貨公司買雨傘、毛襪、護唇膏、潤膚乳等日用品,出了百貨公司坐地鐵返家,當我坐上位子後,突然有個黑人下車後再回到我座位,跟我說雨傘是他的,要我還他,我說這是我剛買的,才剛説完他竟然就叫了警察來,他問我收據在那,我說早丟在白貨公司了,他要我拿出個人証件,我拿出醫院的名牌,說我是醫師,警察看了後就離開,但那黑人還在車外用手指著我罵三字經。這表示美國人很重視個人信用,相信在最好的醫院的醫師不可能做偷竊的事,經過這次經驗也讓我學到要保留收據,也讓我深深感覺到,人在異鄉,沒有根,不踏實,沒安全感,直到最後進修完畢,我表現第一,醫院要正式留任我,我説,我是國家派出來的,應返國報效自己的國家,即使國防部也寫信給我,表示有任何困難可替我解決,但我仍然婉拒,毅然回來。至今我仍看不起那些藉機留學但違法居留,只想有朝一日變成美國公民的人。 到美國兩個星期後,在路上巧遇一名香港華僑司徒先生,他說他有一間閣樓可以租給我,每月只要100美元,不過房裡只有床與小書桌。這間小閣樓其實是違章建築,其高度不能站直,進去要低頭彎腰,廁所與浴室也是共用的,但當時我找不到更好更划算的房間,在YMCA一天得三十元,一個月下來也不便宜,所以我就搬去司徒的家,至少有自己的小窩。 這裡沒有正式的廚房,但有一間地下室可供我挿電用大同電鍋煮飯與滷食物,於是我開始到唐人街買滷包和醬油,買豬肉和蛋,一星期滷一次,再煮飯或下麵,這就是我的晚餐,起碼比較合台灣口味。早餐則買mufin或donus,到醫院喝無限暢飲的咖啡。講到咖啡,我直到美國才學會喝咖啡,那時在台灣很少人喝咖啡,不像現在有罐裝、即溶咖啡包,還有美式義式研磨咖啡等多樣化。至今我每天早上仍需一杯咖啡與一杯茶來提神。 抵美的第二天,我先向科主任Doctor Homajon Kazemi報到,看名字就知道他不是道地的美國人,他是伊朗人,先到倫敦學醫再到哈佛,與當時在呼吸生理界極負盛名的Johon B West為同學。他指定我跟一位非醫學但是博士後研究員學習,起初他帶我去動物室牽狗到動物實驗室,先剃狗狗的小腿毛,從靜脈注射麻藥,再罝入靜脈導管,持續追加麻醉藥,再經由動脈置入心導管至肺動脈,測量心搏出量與肺動脈壓心跳、血壓等血流動力學。接著把放射線同位素標記的胺基酸注射入靜脈後,經過四小時再取腦組織 分析其放射同位素多寡來預測呼吸的可能傳導物貭。 經過一個月,我每天負責到動物房把狗牽到實驗室,麻醉,再旁觀,看到最後實驗完成,那名德裔美國人就會叫我把含有放射線的組織拿去定量測量其放射含量,我覺得我可能學不到東西,感覺只是個聽使喚做粗活的僕人。於是鼓起勇氣來要求見主任,想爭取更好的機會。剛來的時候我英語說和聽都不靈光,於是每天晚上看電視練聽力,多跟美國人聊天練說的能力與膽量,這時我比較會聽與說了,於是跟主任表示,我是來看臨床,以及學習如何研究發表論文的,希望回國後能獨立從事研究,Dr. Kazemi了解了,但可能懷疑台灣人的能力,於是要我提出研究計劃後再決定。這時我很高興,我已經在圖書館看了相關的文獻一個星期,而且也想過是否能有創新的思考和新發現,最後我想到利用缺氧或增加二氧化碳來刺激呼吸,探究呼吸中樞神經會有何種傳導物質發生變化,來推測神經傳導與控制呼吸的關聯性,可行性似乎很高。於是我向主任提出這樣的想法,Kazemi答應了,我開始做自己的研究! 我很認真積極的做實驗,有空就去看臨床。我看他們做支氣管鏡,的確設備很新而且是全套的;較新的x光透視,病人不需在床上轉身, C型臂會轉,解析度很強,可較準確看到組織切片的夾子或刷細胞的刷子;同時他們有麻醉師進行全身麻醉,一旁放音樂,讓病人放鬆,不過他們的技術差很多,可能台灣人的手比較巧。在台灣我已經有做上千例氣管鏡的經驗,熟能生巧。 早上大約七點半,主治醫師查房,臨床胸腔科研究員先報告新住院的病歷,再去x光部看所有的影像,並與x光科主治醫師討論,最後再去看所有住院病人。他們最大的強項是知識很強,可以很快看完有關文獻,立刻分析判斷,排除不可能的,最後確認最可能的疾病,再建議需要補做何項檢查來証實確診,並給予病人適當藥物治療。他們的敬業精神與熟讀文獻與分析的功力值得我們效法。他們的主冶醫師每個都學有專精,也都有論文發表,所以被大師級教出來的學生將來都會是其他醫院爭取的人才。 至於在內科加護病房,則是由住院醫師先報告血流動力學,如血壓、心跳、動脈血含氧量或分壓、二氧化碳含量、呼吸次數、動脈血酸鹼值、進食與輸液量與小便量相差多少、神智如何,才能確知病人的病情是否穩定或進步,再報告各器官與其重要數值是否有變化,感染醫師與感控小姐、呼吸治療師、藥師、營養師、復健師等也提出他們的建議,在總醫師表達看法後,最後由主治醫師帶着大家看病人,下最後的指示。 在這裏讓我學到臨床上必須有齊全的設備、由團隊分工合作進行醫療照顧,嚴格控管感染,給病人插管,使用人工呼吸器,再加上靜脈注射、動脈或心導管、鼻胃管、導尿管,會讓躺在床上的人很痛苦,他們就由麻醉師來麻醉或進行止痛,讓病人如同腄覺一樣,沒有不舒服感覺。我曾任台灣重症學會理事長,深深感到台灣根本沒有將團隊人力,與各種先進的24小時監視系統、電腦統計分析影像資料,以及貴重的儀器設備與感染管控費用等成本整合,考慮進去,在健保給付下,醫院重症加護病房虧錢,不敢投資。重症病人病情瞬息萬變,醫師必須馬上處理,但因為醫療給付低,醫師生活很沒品質,還容易引起醫療糾紛,所以很多醫師不願全勤投入。胸腔科除了住院病人的臨床照顧外,還有許多學術會議如每週的臨床專題討論,輪流由主治醫師或聘請專家來演講,這種對臨床醫學的貢獻實在不是光靠健保給付能算得出來的。 我回台灣後,常想到麻州總院的種種,對這些大師級的醫師教授們敬佩之餘,也總自勉要犧牲小我,經常看診人數破百,不能吃中飯無法上廁所。我也要求團隊廣讀新知,收集病人資料做臨床研究。胸腔科每週皆有一位研究員報告研究成果,大家討論如何進一步加強。每週也有讀書報告,由資深住院醫師選讀論文並評述其優缺點,再由主治醫師與其他研究員追加討論,提出將來可再研究的新方向。這也讓我學到如何廣讀所有文獻,再左思右想找出創新且獨特的假設,再做實驗証明。 麻州總院的內科部臨床死亡病歷病理討論會更是精彩,請臨床專家討論病歷,分析可能的病因,做最後最可能的診斷,再由病理專家公布病理報告,並解釋病理機轉,真是全世界經典之作,可做全世界臨床參考,所有的討論皆刊登於世界臨床雜誌排名第一名的新英格蘭雜誌。從前很多醫學中心都以此論文來訓練臨床醫師,鑑別診斷的能力。 我來這裡才知道,其實麻州總醫院比哈佛醫學院還古老,也是全美第一家以乙醚來麻醉病人,試範給其他醫院看,至今還保留此錧。整座醫院將現代與古老建築融合在一起,尤其走在地下通道,四通八達卻宛若迷宮,不失保留古蹟的一種方式,也同時展現高科技的現代美。 麻州總醫院的外圍有美麗的草地,可讓人躺在綠地毯上休息與午餐,很愜意。院內的擺設也很藝術,牆上有名畫,進入院內不像冰冷的醫院,沒有台灣大醫院的龐然空間,反倒分科成一小區一小區,投射柔和的燈光,給人溫暖的感受。很多慕名而來的參觀者須付費,還有專人導覽帶領參觀,可見MGH確負盛名。 在往後一年我的獨立研究裡,我利用不同程度的缺氧刺激後,取腦組織分析胺基酸神經傳導物質的變化,結果發現麩胺酸(gutamic acid)增加但GABA含量減少,此意味著這兩種物質可能與控制呼吸有關。我把這項成果呈給主任,結果他很高興,問我下一步如何証實,我告訴他缺氧刺激是經由兩個缺氧化學接受器,只要把這兩個接受器的神經破壞或切斷即可,主任同意我的看法,並鼓勵我去做。這表示,Kazemi從懷疑到最後肯定了台灣人的能力! 我繼續做動物實驗,但是狗的頸部有大血管與肌肉,找不到深部神經,除非切斷肌肉避開大血管,對內科醫師真是一大挑戰!我向主任報告是否能給我指導,幫助我該如何進行手術。Kazemi己經二十多年沒到實驗室做實驗了,他居然肯下來示範如何破壞缺氧接受器!其實只要把主動脈弓的Aortic body 與頸內外動脈間Carotic body血管外膜的神經叢給撥掉,再給予缺氧狀態,就是將氧氣變氮氣即可,再看這種缺氧刺激是否可完全阻斷呼吸量的增加,若呼吸量沒變化表示接受器完全破壞。自從Kazemi主任親自動手幫我後,所有科內的人對我另眼看待,以前研究助理從不幫忙,但現在要替我準備動物與校正所有紀錄器,我只有謝謝他們,因為一切都還得靠自己,將來回台灣也才能獨立作業。深深感覺唯有獨立自強,有機會表現自己的能力,才能被人看到你的不同,也才會得到敬重。台灣的教育是填鴨式的,學生不敢發問,其實我個人認為教育應有兩方面,基本知識可以直接傳授,但有爭議的則應由學生先去想,廣泛搜集資料後共同討論,才能訓練獨立思考與解決問題的能力,也才能創新。 三個月後,我完成了實驗並寫成論文發表在著名國際生理雜誌<Journal of Applied Physiology>上,Kazemi主任對我很欣賞,希望我再繼續做更一進步實驗,證明Glutamic acid 與GABA是否真的影響呼吸,我坦白告訴他,我只能再做三個月就要返台,恐怕做不完,但他說沒關係,後來可交給其他Reserch Follow來做。我把這兩種發現,可能是呼吸傳導物質灌流至腦室,結果發現Glutamic acid可增加呼吸但GABA卻相反減少呼吸,最後再度寫成論文刊登於相同的生理雜誌上,同時將此成果在美國世界胸腔暨重症年會上做口頭報告。 當時到麻州總院接受訓練的Research Follow ,有些沒成果有些只有一篇論文發表,唯獨我有二篇,我拿了第一名,並獲得主任送的一條有麻州總院院徽的領帶,同時繼續留我在哈佛,那時的我仍是一名三軍總醫院主治醫師,掛有少校軍階的軍醫,愛國情操與使命感讓我婉拒了這個天大的好機會,回國後才知道,許多學長只要有機會就留在國外等二十年後變成歸國學人。如今回想起我的決定不知道是否正確,若留在美國那麼好的學術研究環境,一定有更好的學術成就,或許成為院士級人物也不一定,但是在台灣,有根的感覺,不會是漂泊在外的失根的蘭花。 在美的生活習慣和台灣很不一樣,市區沒有住家,大部份人都住郊區,最遠還要開兩小時車,一班也得開個一小時左右,我則住於Brookline猶太人區,相當安全,天天可以看到戴著小帽的猶太人。我每天得坐地鐵,先乘綠線再轉紅線約四十分鐘抵達醫院。 在同事中我有三位最要好的,對我都很照顧。我到過Taylor Tomson家,晚上烤肉喝啤酒,有說有笑,真像哥兒們,他現在是麻州總院的內科加護病房主任,也是哈佛大學教授,他最有代表性的是研究是,目前視為呼吸衰竭者必用的呼吸器雖可救人,但調潮氣容積Tidal volum若太大,尤其已有急性肺損傷者,可能引發肺傷害,這可說是臨床醫學的經典之作!2011年我擔任中華民國重症學會理事長,舉行年會時曾邀請他來台灣特別演講,對各種不同重症病人如何使用呼吸器他確有獨到之處。 Jay Ryu是韓裔美人,跟我最要好,他很好客,可能同是亞洲人吧,他也是美國人裡最用功的一位,當時他研究肺部免疫尤其針對Killer cell,這篇論文發表於胸腔醫學第一名期刊,原本他可能留下來在麻州總院當主治醫師,但他女朋友瑞典裔的美籍醫師希望回Mayo Clinic,所以他到明尼蘇達的Mayo Clinic,目前也是梅約醫學中心教授,在肺部纖維化的研究上他頗負盛名。在波士頓期間,我每個週末或假日都會去醫院,也時常碰到他,英文上的問題或如何使用電腦都是他教我的,當時台灣電腦不普及,蘋果牌賣給哈佛人可打對折,所以麻州總醫院用的都是蘋果電腦,視窗是最人性化的。Jay Ryu也教我如何使用統計軟體來統計資料。還記得過聖誕節他親自做火雞大餐,與他女朋友共度,本來我不太想去怕當電燈泡,但他盛情邀約,讓我度過這一生中最難忘的美式聖誕節。返台後,我也曾於台灣胸腔年會邀請他做有關肺纖維化的特別演講,帶他北海一周,看野柳風景,到富基漁港吃活海鮮,外國人對活海鮮很稀奇,也從沒吃過如此新鮮的海產。當時靠海的波士頓北邊有個頗負盛名的螃蟹灣Cap Cod,碩大的螃蟹一隻就讓你吃到撐,恐怕也沒如此美味! 另外一位我的死黨是從奧地利維也納大學醫學中心來的Meinhard Knusell,他先去加拿大蒙特婁醫學中心後再到美國麻州總醫院進修。他很風趣,會講會表現也很會交際,一幫朋友裡只有他最有錢買了台車,我回台灣那天,他開車與其他同事都來送行。能讓美國朋友來送行,表示我能融入他們的生活,彼此成為好朋友,雖然依依不捨,但人生沒有不散的筵席,只能各奔前程互道珍重。2010年我請他來台灣演講肺栓塞。 到美國進修這一年多讓我學到很多東西,學習研究、臨床分工與團隊合作、享受世界頂尖大師級的分析與思辨,還有學英語、過不一樣的生活、結交了這麼多好友,目前他們都是知名的教授了。 |